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Patología Vascular Cerebral y Medular

Patología Vascular

La patología Vascular del Sistema Nervioso Central es una de las más graves y frecuentes,  junto a la patología cardiaca y el cáncer, que afectan a la humanidad.

Es la causante de los llamados: Accidentes Vasculares Cerebrales, Ictus, Strokers, con que se denominan genéricamente algunas de las patologías vasculares del Sistema Nervioso Central.

Debido a los graves déficits neurológicos que ocasionan a los pacientes, el coste económico, social y familiar que generan estas patologías es altísimo y, en muchos casos, conllevan una grave y pesada carga económica familiar, así como un posible cambio en el status familiar, puesto que la edad a la que ocurren la mayoría de estos Accidentes Vasculares Cerebrales, es la edad más productiva profesionalmente del paciente y cuando la mayoría de los miembros de su familia quedan, en muchos casos, sin la aportación económica generada por la pérdida de la actividad laboral.

Los Accidentes Vasculares Cerebrales se pueden dividir en dos amplios grupos: Isquémicos y Hemorrágicos. Los de origen Isquémico son los más abundantes, representan el (84%) del total, los Hemorrágicos representan el 16% restante. Estos últimos se pueden dividir en Hemorragias Intraparenquimatosas (10%) y Hemorragias Subaracnoideas (6%).

A) Accidentes Vasculares Cerebrales Isquémicos. Según su presentación clínica se dividen en:

Accidentes vasculares
  • Ataques isquémicos transitorios.
  • Déficits Neurológicos Isquémicos Reversibles (DNIR)
  • Infarto cerebral en evolución.
  • Infartos establecidos
  • Infarto Hemorrágico
  • Infarto no Progresivo.

Ataques de Isquemia transitoria:

Episodios de déficit neurológico focal de menos de 24 horas de duración. Frecuentemente persisten durante 5-30 minutos, con recuperación posterior completa.

El riesgo de que posteriormente se produzca un grave infarto cerebral es de un 7% por año y el mayor riesgo se produce en los meses siguientes al episodio transitorio de isquemia cerebral. El Estudio Cooperativo Canadiense de infarto cerebral, estima que el riesgo de infarto o muerte después de un episodio transitorio es de 13% durante el 1º año, 22% a los 2 años y 30% a los 3 años.

Su incidencia entre la población es de 150-200 casos por cada 100.000 habitantes/año.

Estos episodios Isquémicos o Ictales son la consecuencia de una reducción o ausencia de flujo sanguíneo en un determinado territorio vascular cerebral.

El déficit de flujo sanguíneo cerebral puede estar ocasionado por una reducción de la sangre que debe llegar al tejido cerebral debido a Trombosis o Embolismo arterial vascular cerebral o por bajo gasto cardiaco.

También puede ser causado por una alteración de la calidad de la sangre transportada, como en los casos de: Anemia, Metahemoglobinemia, etc.

Algunos factores de riesgo son:

Factores de riesgo
  • Hipertensión Arterial y Diabetes.
  • Cardiopatías embolígenas.
  • Tabaquismo y Alcoholismo.
  • Aumento de las cifras de colesterol LDL y total.
  • Soplos carotídeos asintomáticos.
  • Anticonceptivos orales.
  • Apnea del sueño.
  • Obesidad.
  • Etc.

Déficit Neurológico Isquémico Reversible
Es un episodio isquémico que genera un déficit neurológico temporal. La duración es de más de 24 horas pero se resuelve completamente en pocas semanas.

Infarto Cerebral en Evolución
En este caso el déficit neurológico vascular continúa incrementándose durante minutos, horas, o días después de su inicio. La rapidez con que empeora la sintomatología neurológica dependerá fundamentalmente del mecanismo patológico que la origina.

Infarto Cerebral Completo
Se denomina así al déficit neurológico de origen vascular que permanece estable desde su inicio. Se considera infarto completo en el territorio carotídeo cuando su duración estable alcanza al menos 18 o 24 horas. Si se localiza en el territorio Vértebro-basilar se considera estable cuando el déficit se mantiene sin cambios entre 48 y 72 horas. Dependiendo de la zona del tejido cerebral donde ocurre el infarto, el déficit neurológico podrá tener una mayor o menor gravedad.

Infarto Cerebral Hemorrágico
Puede ocurrir a continuación de un infarto isquémico como consecuencia de la rotura de la barrera hemato-encefálica coincidiendo con hipertensión arterial en la circulación de retorno al área infectada.

Infarto no progresivo
Consiste en déficit neurológico de origen vascular mínimo o moderado. Los infartos lacunares pueden localizarse en este grupo.

Los ataques de Isquemia Transitoria y los Déficits Reversibles van seguidos de una recuperación completa del déficit neurológico sufrido y deberán de valorarse como en serio aviso de que en grave infarto cerebral pueda producirse en el futuro.

Todos los pacientes que hayan sufrido algún infarto o área isquémica cerebrales reversibles deberán de ser estudiados con procedimientos diagnósticos adecuados sin dilación, con el fin de detectar la posible presencia de estenosis u oclusiones vasculares extra o intracraneales, causados por arteromatosis, embolismos o trombosis intravasculares. Se estudiaran posibles causas de origen hematológico, cardiológico, funcional, etc…así como los factores de riesgo asociados a estos pacientes, para que de forma preventiva se pueda establecer la terapéutica adecuada a cada paciente a la vista de los datos diagnósticos.

El seguimiento pormenorizado de la evolución de estos pacientes es fundamental para tratar de evitar la aparición de un grave infarto cerebral.

En la Unidad de Neurocirugía y Neurología disponemos de una amplia batería de estudios diagnósticos realizados con la colaboración de Neuroradiólogos, cardiólogos, Internistas, Endocrinólogos, Fisioterapéutas, etc… para evaluar la patología causante de los episodios isquémicos y aportar soluciones médicas y técnicas de actuación endovascular o quirúrgicas a nivel de vasos extra e intracraneales, o de revascularización cerebral de áreas isquémicas, que permitan evitar la aparición de un grave infarto cerebral.

B) Accidentes Vasculares Cerebrales de origen Hemorrágico:

1) Hemorragias cerebrales Intraparenquimatosas:Se deben a diversas causas. La más frecuente es la Hipertensión Arterial. Otras patologías desencadenantes de procesos hemorrágicos intraparenquimatosos son:

Hemorragias cerebrales
  • Malformaciónes Arteriovenosas.
  • Aneurismas.
  • Angiomas Cavernosos
  • Angiopatías de vasos intraparenquimatosos
  • Alteraciones de la coagulación sanguínea
  • Tratamientos anticoagulantes prolongados
  • Tumores cerebrales sangrantes
  • Fístulas Durales
Hemorragias cerebrales2 Hemorragias cerebrales2

Las zonas de localización más frecuentes son:

  • Áreas subcorticales de los lóbulos cerebrales.
  • Núcleos de la base.
  • Cerebelo
  • Protuberancia

Imágenes de Resonancia magnética y vistas quirúrgicas,  representativas de una lesion vascular (malformacion cavernosa) de tronco cerebral.

Hemorragias cerebrales3

La incidencia de las hemorragias entre los Accidentes Vasculares cerebrales es de 16%. El diagnóstico se realiza con rapidez mediante TAC cerebral que informará de la localización, volumen del hematoma y repercusión sobre las estructuras vecinas. Dependiendo de su localización, tamaño, signos de hipertensión intracraneal, estado clínico del paciente, edad, etc, puedan ser tributarias de tratamiento Neuroquirúrgico mediante diversos procedimientos.

2) Hemorragias Subaracnoideas: Representan el 6% de los Accidentes Cerebro-vasculares. En su mayoría son debidas a la rotura de un Aneurisma Cerebral que provoca en numerosas ocasiones un grave déficit neurológico o incluso la muerte súbita o diferida de estos pacientes. La mayoría de los Aneurismas cerebrales se localizan en la circulación carotídea (85%).

Los localizados en la circulación Vértebro-basilar asientan fundamentalmente en el 1/3 superior de la arteria Basilar y en el origen de la arteria Cerebelosa Postero-inferior.

Hemorragias Subaracnoideas

El estudio del paciente mediante Angio-TAC, Angio-RM y/o Arteriografía cerebral permite una información muy valiosa para conocer sus características de localización, tamaño, colaterales arteriales que se ven afectadas por el cuello aneurismático, presencia o no de Vasoespasmo, etc…Características todas ellas que permiten elegir en cada caso la estrategia terapéutica más adecuada, bien mediante la Embolización del saco y cuello aneurismáticos, la colocación de stent que facilite esta maniobra endovascular, o la elección de Técnica Microquirúrgica que permiten la exclusión del aneurisma de la circulación mediante abordaje directo del mismo, o bien, utilizando técnicas de Revascularización cerebral y en casos donde la embolización o el clampado directo del  vaso aferente no son posibles, como en el caso de algunos aneurismas gigantes o displasias vasculares evolutivas.

Todas estas técnicas intentan evitar un posible futuro sangrado del aneurisma.

Las Malformaciones Arteriovenosas Piales y las Fístulas durales pueden también ser causantes de hemorragia subaracnoidea.

Un minucioso estudio arteriográfico nos permitirá establecer la estrategia terapéutica más indicada para cada caso mediante tratamientos únicos o combinados de: a) Embolización de las arterias aferentes a la malformación vascular. b) El abordaje quirúrgico y la extirpación de la malformación. c) o cuando los procedimientos anteriores no han sido efectivos, la utilización de radiaciones ionizantes en dosis Única o fraccionada con Radiocirugía Estereotáxica.