A) Traumatológica
Puede afectar a diferentes estructuras de la columna (componentes óseos vertebrales, discales, ligamentosos…) que generan posibles inestabilidades óseas vertebrales, subluxaciones, compresiones radiculares o medulares.
La incidencia de lesiones traumáticas de columna se estima en 64 años/millón de habitantes/año. La incidencia de afectación cervical oscila entre 20-33% y la que afecta la región toraco-lumbar entre 67-80%. Spine 21 (4) 492-499.1996.
Abordajes quirúrgicos de la columna vertebral vÃa anterior y/o posterior han sido diseñados para la liberación de posibles estructuras neurológicas comprometidas y para evitar la posible inestabilidad de la columna mediante diversas técnicas quirúrgicas e instrumentación.
Artroplastia lumbar
Hernia discal intraforaminal
Hernia discal cervical (Pre y Post)B) Tumores de la Columna Vertebral
1. Tumores Primarios. Representan el 10% de los tumores de columna Vertebral. La edad del paciente al diagnóstico tiene a veces relación con el grado de agresividad de un tumor primario.
La edad media al diagnóstico de los tumores primarios de columna vertebral es aproximadamente 21 años. En pacientes mayores de esta edad el 70% de estos tumores primarios son habitualmente malignos. La región toraco-lumbar es la zona de la zona de la columna donde con más frecuencia asientan.
El tratamiento quirúrgico depende fundamentalmente de la naturaleza histológica del tumor, de su estadio y de la posible inestabilidad de la columna vertebral o compresión de las estructuras radiculares o medulares próximas.
Lo ideal es la extirpación en bloque del tumor para evitar posibles recidivas. Si esto no es posible se recurrirá a tratamientos Radioterápicos o de RadiocirugÃa (Ciberknife) y/o quimioterapia fundamentalmente reservados para tumoraciones más agresivas o a restos tumorales. La RadiocirugÃa hipofraccionada con Ciberknife permite tratar con dosis altas de radiación tumores vertebrales, respetando la estructura medular con dosis asumibles por esta estructura.
2. Tumores Metastásicos. La incidencia de las metástasis vertebrales está en relación con el incremento de la expectativa de vida entre la población y en la eficacia progresiva de los tratamientos oncológicos. Se acepta que el 70% de los pacientes con cáncer presentan metástasis en el momento de su fallecimiento. La columna Vertebral es la parte del esqueleto que con mayor frecuencia se afecta (50%-75%) y es la región toraco-lumbar la que presenta estas lesiones metastásicas en el 90% de los casos. Alrededor del 30%-50% de los pacientes presentan fracturas patológicas. Los orÃgenes más frecuentes de estas metástasis son: Mama, Pulmón, Sistema Hematopoyéticos, Próstata y Riñón.
Tumor filum terminalEl tratamiento quirúrgico de estas Metástasis Vertebrales persigue:
- Descomprimir las estructuras neurológicas para mejorar y mantener la función neurológica.
- Liberar al paciente del dolor compresivo radicular.
- Fijar y estabilizar la columna localmente para prevenir deformidades y facilitar la movilización.
- La resección del tumor cuando es resistente a la Radioterapia, Quimioterapia u Hormonoterapia.
- Para prevenir una paraplegia.
- La resección de una metástasis solitaria con potencial de crecimiento y resistente a la Radioterapia.
Los tratamientos quimioterápicos y radioterápicos forman parte de la estrategia terapéutica de estos pacientes y solamente en una actuación terapéutica de estos pacientes y solamente en una actuación terapéutica conjunta de los especialistas implicados en estos tratamientos se obtienen los mejores resultados utilizando técnicas de descompresión medular y radicular e inmediata estabilización vertebral se consigue una rápida movilización de estos pacientes en la mayorÃa de los casos.
El tratamiento quirúrgico de las metástasis sintomáticas es beneficiosa en la mayorÃa de los casos en términos de evolución satisfactoria postoperatoria y calidad de vida. Estudios recientes demuestran claramente su eficacia comparados con los tratamientos no quirúrgicos.
C) PatologÃa Degenerativa
La patologÃa degenerativa de la columna vertebral es un proceso complejo influenciado por diversos factores. La edad es uno de los factores fundamentales para el progreso de ésta patologÃa. Hay discrepancia en ocasiones entre el grado de afectación degenerativa vertebral y la sintomatologÃa de los pacientes. La espondilosis cervical es un hallazgo frecuente en pacientes asintomáticos por encima de 50 años. Los cambios degenerativos en la región lumbar a veces no se pueden correlacionar con el tipo y frecuencia del dolor lumbar, porque éste es un sÃntoma complejo, que puede estar influenciado por causas no orgánicas.
1. Espondilolisis y espondilolistesis lumbar. Es un defecto del arco posterior-lateral de la vértebra, entre el pedÃculo y la apófisis transversa por arriba y la faceta articular inferior y la lámina en la zona inferior.
La espondilolisis puede conducir a una listesis o desplazamiento vertebral hacia delante. Se han descrito por Wiltse y Rothman seis tipos diferentes entre los que se incluye la causa degenerativa en el grupo 3.
Las estrategias terapéuticas son diversas en función de cada paciente y el tipo de espondilolisis. El tratamiento quirúrgico de la espondilolisis y de la espondilolistesis ofrece un abanico de técnicas que van desde la reparación directa de la pars vertebral hasta la fusión vertebral circunferencia con reducción de la deformidad. En forámenes con ausencia de listesis y disco normal en el nivel L5-S1 se recomienda la descompresión del canal vertebral y la fusión de las vértebras afectadas. En los casos de realización de reducción vertebral se recomienda fusión circunferencial bajo diferentes técnicas PLIF, THF O ALIF.
2. SÃndrome de Disco Negro. Se refiere a paciente con episodios de lumbalgia en los que la Resonancia Magnética de contorno y altura normal, pero con una señal anormal en T2, con una coloración obscura, de donde viene el nombre de este sÃndrome. Se puede asociar con cambios tipo Modic en las vértebras próximas. Es preciso decir qué pacientes asintomáticos pueden presentar hallazgos similares en los estudios de RM sin que estos datos sean predictivos de lumbalgia. Aunque la discopatÃa es controvertida serÃa todavÃa el único test disponible para correlacionar los hallazgos en la RM y los sÃntomas. La estrategia terapéutica estará determinada fundamentalmente por la intensidad y duración de los sÃntomas. Aquellos pacientes que no responden al tratamiento conservador pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico bajo diversas técnicas utilizadas en los últimos años.
3. Hernia Discal Lumbar. Las herniaciones discales se clasifican en tres categorÃas: contenidas, extraÃdas y migradas. En éstas últimas los fragmentos discales pueden estar localizados a distancia del disco del que proceden. Los datos clÃnicos tÃpicos son lumbalgia y lumbociática asociada o no a déficit neurológico radicular.
Hernia discal lumbarEn la mayorÃa de los casos el tratamiento médico y el reposo consiguen reducir el dolor lumbar y radicular. Estudios de R.M. en pacientes con hernia discal realizados después de la mejorÃa clÃnica pueden demostrar una reducción del tamaño de dicha hernia. Si después de un tratamiento médico conservador, los sÃntomas neurológicos no ceden o se incrementan, o el dolor afecta la calidad de vida del paciente o surge una clara paresia en la musculatura inervada por la raÃz afecta, el tratamiento quirúrgico puede estar indicado.
Cuando la herniación discal provoca una gran extrusión del material discal que origina una compresión global de raÃces y que coincide con una brusca desaparición del dolor ciático previo pero con la aparición de un grave déficit motor y sensitivo de las raÃces sometidas a la compresión discal, o inclusive con sÃntomas de afectación de esfÃnteres, estaremos ante una intervención de urgencia que permita descomprimir rápidamente las raÃces afectadas dentro del canal vertebral.
4. Estenosis adquirida del canal lumbar
– Espondilolistesis Degenerativa Lumbar: En la espondilolistesis lumbar degenerativa se observa una inestabilidad de una zona de la columna debida a la combinación de factores causantes como: la predisposición anatómica, los cambios vertebrales degenerativos y el género (5 veces más frecuente en mujeres).
En la mayorÃa de los pacientes existe una orientación sagital de las apófisis articulares, la mayorÃa de las veces a nivel L4-L5, lo que se traduce en una incapacidad para resistir la carga axial durante las actividades habituales.
También la espondilolistesis degenerativa L4-L5 se puede observar en anomalÃas como la sacralización de L5.
En la espondilolistesis degenerativas se observa el deslizamiento de la vértebra, la degeneración del disco intervertebral y la formación de osteofitos en las articulaciones facetarias, que globalmente conducen a una estenosis del canal.
La inestabilidad en el segmento vertebral afectado y la estenosis del canal y/o forámenes conducen a dolor lumbar progresivo, sÃntomas dependientes de la inestabilidad y en ocasiones a claudicación motora en miembros inferiores.
Se asocia con frecuencia un incremento de la lordosis lumbar.
El tratamiento conservador a base de analgésicos, antiinflamatorios y fortalecimiento de la musculatura abdominal, pueden mejorar el cuadro clÃnico de estos paciente en el 80% de los casos.
En los casos de fracaso del tratamiento conservador y persistencia de claudicación en la marcha, está indicado el tratamiento quirúrgico, encaminado a ampliar el canal vertebral y a estabilizar el segmento vertebral afectado. Los resultados quirúrgicos obtenidos con diversas técnicas son habitualmente buenos.
– Estenosis lumbar Adquirida: Se origina fundamentalmente por un empeoramiento osteofÃtico de las facetas articulares, engrosamiento de los ligamentos amarillos y profusiones discales. La estenosis lumbar se puede agravar si se añade inestabilidad, espondilolistesis o escoliosis.
Los sÃntomas se establecen por la compensación de las raÃces nerviosas y/o por compresiones de las venas epidurales a dicho nivel. La frecuencia mayor asienta en el nivel L4-L5.
El tratamiento médico se utiliza para mejorar la sintomatologÃa dolorosa pero si persiste el dolor y se incrementa la afectación neurológica por la compresión de las raÃces en el canal vertebral, estarÃa indicado el tratamiento quirúrgico. La ampliación del canal mediante laminectomÃa y/o foraminotomÃa permite liberar las raÃces y el saco dural, lo que permitirá recuperar la función neuronal.
En los casos en que se observe inestabilidad del segmento vertebral descomprimido, se completará la intervención con una estabilización instrumentada de diversos tipos o no.